Отличия нарушений речи от ЗПР и умственной отсталости
Диагностика речевых нарушений от ЗПР и умственной отсталости
Дифференциальная диагностика в логопсихологии
Расстройства речи не представляют собой какую-то единую аморфную группу. В этой группе имеются различные формы, характеризующиеся своеобразием патогенеза и особенностями клинической симптоматики. В связи с наличием двух подходов к проблеме речевой патологии, в частности к вопросам диагностики, [когда одни специалисты пользуются педагогической терминологией в определении речевого дефекта, другие же применяют клиническую терминологию, между логопедами и врачами возникает путаница, утрачивается необходимое общее понимание природы дефекта, что снижает эффективность коррекционных мероприятий. В исследованиях, посвященных качеству диагностических заключений, отмечается разноречивый характер определений в квалификации речевых дефектов.
Изучение историй болезни детей в речевых стационарах выявило большое количество расхождений в постановке диагнозов. Так, например, из Московского областного психоневрологического санатория для детей с расстройствами речи были получены следующие данные: в речевой стационар поступили 60 детей с различными формами речевой патологии, и только в 10 случаях диагноз, поставленный в санатории, совпал с диагнозом направляющего учреждения. Диагноз направившего учреждения не совпал с диагнозом стационара в 38 случаях. Анализ диагностических расхождений показал следующее: из 27 детей с общим диагнозом «задержка речевого развития» оказалось 9 детей с олигофренией, 5 — с дизартрией, 8 — с моторной алалией, 4 — с дислалией и 1 — с тугоухостью. Из 5 детей, присланных с диагнозом «моторная алалия», у двоих была олигофрения в степени имбецильности.
Другие расхождения характеризовались следующим: у ребенка, присланного с диагнозом «заикание», в санатории был установлен диагноз «дизартрия». У нескольких детей, присланных с диагнозом «дислалия», была установлена дизартрия. Некоторые дети поступили с диагнозом «невротические реакции», а после проверки в стационаре констатировалась картина остаточных явлений после менингоэнцефалита.
Наиболее часто встречаются трудности в постановке речевого диагноза у детей с церебральными параличами: диагноз «алалия» нередко приходится опровергать и диагностировать другой тип нарушения, в частности спастико-ригидную форму дизартрии, в основе которой сочетается как пирамидная, так и экстрапирамидная симптоматика.
Среди поступающих детей (безречевых) с диагнозом «анартрия» при обследовании часто определяется апраксия в комбинации со спастическим парезом в речевой мускулатуре в результате поражения в передней центральной извилине или в области межцентральных связей коркового уровня.
В связи с этим особенно остро стоит вопрос о роли диагноза. поскольку исследование ребенка с явлениями речевых дефектов, а также с другими видами отклонений в психофизическом состоянии должно начинаться с установления диагноза. Поясним это на примерах.
Если речевое расстройство у ребенка будет квалифицироваться как псевдобульбарная дизартрия, то за этим для специалиста следует определенное содержание, а именно: данное речевое расстройство проявляется в неясности произношения, глухом, иногда носовом оттенке голоса, ограничении подвижности органов артикуляции (особенно языка), в тяжелых случаях — нарушение дыхания, слюнотечение, двигательные расстройства. Определяется нарушение всегда как одно из проявлений органического поражения центральной нервной системы. Прогноз данного расстройства не всегда благоприятный. Время, необходимое для его возможной коррекции, исчисляется (в зависимости от степени выраженности) годом, а иногда и больше. Методика работы с такими детьми имеет целый ряд специфических особенностей.
В другом случае у ребенка диагноз «дислалия>. В этот термин также вкладывается определенное содержание, ориентирующее логопеда. В данном случае речь идет о таком речевом расстройстве, которое является результатом слабости дифференцировок в речевой функциональной системе; элементов органического поражения нервной системы (условно функциональное расстройство) нет, расстройство хорошо поддается лечебно-педагогическому воздействию в достаточно короткие сроки. Для дифференциальной диагностики имеют значение психолого-педагогические характеристики, индивидуально-психологические особенности ребенка, выявленные воспитателями, родителями и другими педагогами.
Установление речевого диагноза, конечно, подчиняется общим правилам, но и имеет свою специфику. Например, трудности в различении фонематической дислалии и моторной алалии иногда возникают на поздних этапах развития алалии, когда в речи некоторых детей выявляются только фонематические нарушения, а нарушения других подсистем языка могут отсутствовать или быть затушеванными. Решающее значение для дифференциального диагноза в таких случаях имеет анамнез и сравнительный анализ изучения параметров неречевой системы.
Общее правило состоит в том, что диагноз строится на данных тщательно собранного анамнеза, где уточняются особенности ран-то развития ребенка начиная с утробного периода, характера родов и раннего постнатального развития. Здесь особое внимание следует обратить на протекание беременности у матери с учетом тех вредностей, с которыми связан период формирования плода, наличие природовых травм, асфиксии. Наконец, важен характер перенесенных ребенком заболеваний в раннем детстве. Причем очень важно уточнить у родителей, как протекали любые детские заболевания, не сопровождались ли они бессознательными состояниями, судорогами, припадками. В клинике известно, что иногда протекание обычных детских заболеваний — кори, коклюша, воспаления легких, гриппа и др. — может осложниться поражением нервной системы (менингоэнцефалиты), что в практике нередко не учитывается. Специфика речевого анамнеза заключается в уточнении этапов раннего развития речи (характер гуления, лепета, интонации, состояние слуха, сроки появления первых слов и т.п.).
Таким образом, иногда уже при сборе анамнеза могут быть получены некоторые сведения, позволяющие предполагать перенесение в раннем детстве мозгового заболевания. Следующий этап в построении диагноза — неврологическое, логопедическое и психологическое исследования, в результате проведения которых в ряде случаев можно обнаружить органическую неврологическую симптоматику, что и определит характер окончательного диагноза. Специфичность речевой диагностики обусловлена еще и тем, что расстройства речи чаще не носят характера самостоятельного заболевания, а являются лишь одним из симптомов основного заболевания.
Для психологов и логопедов представляет определенную сложность диагностика детей преддошкольного возраста, относящихся по своим медицинским показателям к группе риска. Комплектование групп ранней диагностики осложнено тем, что темповая задержка речевого развития(ЗРР) по своим проявлениям сходна с задержкой психического развития (ЗПР). Осуществление обследования детей в возрасте двух-трех лет также осложняется рядом трудностей, обусловленных возрастом и отсутствием стандартизированных методик.
При задержанном психическом развитии характерно замедление темпа формирования всех функциональных систем, в том числе и речи как высшей психической функции. Анамнез детей в этих случаях, как правило, осложнен различными эндогенными и экзогенными факторами: церебрально-органической недостаточностью, чаще резидуального характера (инфекции, интоксикации, травмы мозга внутриутробного, натального и раннего постнатального периода), соматическими заболеваниями и другими неблагоприятными явлениями. При этом замедление развития темпа познавательной деятельности при соматических заболеваниях связано с общей повышенной истощаемостью, а при церебрально-органических расстройствах ведет к снижению таких функций. как праксис, гнозис и мнезис. У детей только с задержкой речевого развития, как правило, в отличие от детей с задержкой психического развития, все неречевые функции развиты в соответствии с возрастными нормами и недостаточность непосредственно проявляется только в экспрессивной речи. Понимание при темповой задержке речевого развития, как правило, сохранно.
Основными диагностическими параметрами в обследовании детей являются изучение анамнеза и определение интеллектуального развития. В обследовании дифференциальными будут пробы на конструктивный праксис, общую моторику, сформированность мыслительных операций и сенсорных эталонов, а также умения слушать и выполнять инструкции.
Многочисленные исследования, касающиеся моторных алалий, свидетельствуют о том, что у детей с моторной алалией имеется задержка психического развития. Природа этой задержки трактуется разными учеными по-разному. Между тем решение этой проблемы лежит в выявленных особенностях вербального и невербального мышления детей с моторной алалией.
У моторных алаликов, так же как и у детей с олигофренией, во многом схожие речевые проявления нарушений. Принципиальное отличие алалий от нарушения развития речи, обусловленного умственной отсталостью, состоит в том, что алалия — это результат неусвоения в онтогенезе структурно-функциональных закономерностей языка при полной или относительной сохранности неязыковых психических процессов, тогда как олигофрения — результат нарушения познавательной деятельности.
При оценке мышления алалики значительно отличаются от умственно отсталых детей. Логические задачи на классификацию и сходство дети с моторной алалией решают значительно лучше. чем олигофрены. При этом у умственно отсталых детей по мере усложнения однотипных задач количество правильных ответов уменьшается, а у детей с алалией оно остается приблизительно на одинаковом уровне.
В решении задач и алалики, и олигофрены в большинстве случаев идут к правильному решению задач методом проб и ошибок, но при этом у алаликов навык усваивался достаточно прочно и переносился на решение более сложных однотипных задач. У олигофренов такого переноса нет. Изучение мыслительных операций у олигофренов и алаликов показывает, что вторые в отличие от первых способны к установлению причинно-следственных связей, умозаключениям, абстракции и обобщениям. Вместе с тем от нормальных детей их отличает несколько более низкий уровень обобщения, меньшая гибкость и динамичность мышления, более медленный темп усвоения тех или иных закономерностей, недостаточная осознанность, доказательность мышления. Так, понимание речи у детей с алалией несравнимо лучше, чем у умственно отсталых; особенно хорошо это выявляется при восприятии синтаксических конструкций, выражающих сложные отношения между фактами действительности.
В экспрессивной речи дети с алалией доступными им языковыми средствами пытаются передавать причинно-следственные связи. Умственно отсталые либо вовсе не выражают в речи причинно-следственные связи, либо выражают только самые элементарные из них. Логически бедная или даже алогичная речь умственно отсталых может быть правильной в формально-языковом, в частности, в грамматическом отношении. Для речи детей с алалией в первую очередь характерны аграмматизмы, затруднения в поиске слов, в выборе фонем и установления порядка их следования. Дети с алалией обладают довольно большим номинативным словарем, но часто не могут актуализировать их в речи. У детей же с умственной отсталостью запас этих знаний предельно ограничен, а нарушений их актуализации в речи может и не быть.
Все вышеизложенное приводит к выводу о том, что структура интеллектуальной недостаточности при алалий в отличие от олигофрении носит своеобразный характер и является неоднородной по своему происхождению. Но влиянием лишь речевого дефекта выявленные нарушения, по-видимому, объяснить нельзя, так как они проявлялись при выполнении не только вербальных, но и невербальных заданий.
Поэтому в обследовании детей необходимо обратить вниманиена выполнение заданий:
1) определить качество познавательной деятельности;
2) дать оценку обучаемости (методика А.Я.Ивановой);
3) оценить развитие импрессивной речи на понимание синтаксических конструкций, причинно-следственных связей, временных конструкций;
4) оценить лексический объем в экспрессивной речи. Для отграничения детей с сенсорной алалией от слабослышащих и глухих, а также от детей с преимущественным нарушением восприятия необходимо уточнить состояние слуха и понимания речи. Так, в ходе всего обследования необходимо обращать внимание на то, как слышит ребенок предлагаемый ему речевой материал. Для этого во время обследования необходимо периодически усиливать или снижать громкость голоса, менять местоположение при говорении и отмечать, как при этом ведет себя ребенок.
При алалий независимо от одновременного усиления голоса и уменьшения расстояния до уха ребенок все равно не будет распознавать речь, тогда как слабослышащий ребенок при изменении голосоподачи речь понимает лучше.