Нейропсихологическое обследование. Цели и задачи.

Нейропсихологическое обследование позволяет выявить актуальный уровень развития ребенка, исследовать высшие психические функции, т.е. восприятие, внимание, память, мышление, фонематический слух, пространственные представления, основы саморегуляции, а также развитие сенсомоторного уровня. Такое обследование дает возможность родителям, не только понять особенности развития ребенка, но и увидеть его актуальные и потенциальные возможности, определить индивидуальные творческие способности, предрасположенность ребенка к тому или иному виду деятельности, выбрать наиболее подходящий вид обучения и дополнительного образования.

Нейропсихологические исследования особенностей мозговой организации высших психических функций (ВПФ), а также формирования в процессе онтогенеза функциональной асимметрии больших полушарий мозга в условиях его раннего унилатерального поражения важны как для ответов на вопросы, касающихся ранней полушарной специализации, пластичности развивающегося мозга и его восстановительных способностей, так и для решения проблем, связанных с созданием адекватных абилитационных и реабилитационных программ, направленных на коррекцию нарушенных ВПФ у больных с органическими поражениями мозга, в частности, при гемипаретической форме детского церебрального паралича (ДЦП).
ДЦП является широко распространенной патологией: по различным оценкам — от 2 до 3,1 на 1000 детей (Никитина М.Н., 1979; Hagberg В., Hagberg G., Olow I., 1984, 1989; Uvebrant P., 1988; Riikonen R. et al., 1989; Stanley F.J., Watson L., 1992), причем частота этой патологии за последние десятилетия не уменьшается. Удельный вес гемипаретической формы, являющейся результатом раннего поражения преимущественно одного из полушарий головного мозга, среди всех форм ДЦП составляет 2-15% (Uvebrant P., 1988; Molnar G., 1991; Souza A., Ferrareto I., 1992 и др.). Двигательные нарушения при этом нередко сочетаются с нарушениями слуха, зрения, ВПФ, интеллекта в целом, а также, в ряде случаев, сопровождаются эпилептическим синдромом с нарушениями личности и поведения.

ДЦП, будучи тяжелой, инвалидизирующей патологией со сложной картиной церебральных расстройств, требует разработки специальных лечебных и абилитационных программ с участием специалистов разного профиля. На практике же часто недооценивается место и значение нарушений ВПФ в общей картине расстройств (среди которых на первое место выступают двигательные), и, соответственно, недооценивается роль нейропсихолога в работе с такими больными. В случае гемипаретической формы ДЦП это становится особенно заметным: возможности для нейропсихологической диагностики при локальных полушарных поражениях велики, а их использование относительно мало. Вместе с тем, объективная оценка структуры нарушений познавательных процессов, в частности, ВПФ, необходима для планирования медико-педагогических мероприятий и прогнозирования развития ребенка.
Актуальность работы.

С теоретической точки зрения, актуальность работы определяется недостаточной изученностью влияния латерализации повреждения на развитие ВПФ, формирование функциональной асимметрии и компенсаторные возможности мозга при раннем его поражении.

С практической точки зрения, актуальность работы обусловлена тяжестью и распространенностью ДЦП (и гемипаретической его формы, в частности), а также тем, что особенности развития и структуры нарушений ВПФ при различных сроках, латерализации и локализации полушарного церебрального поражения почти не учитываются при построении специальных абилитационных и учебных программ.
Цель исследования.

Изучить влияние ранних (пре- и перинатальных) поражений правого или левого полушария головного мозга на развитие ВПФ у детей и подростков с гемипаретической формой ДЦП для прогнозирования развития в условиях морфо-функционального церебрального дефицита и контроля за эффективностью лечения и (ре)абилитации.

Основные задачи.
1. Изучить особенности ВПФ у детей и подростков с гемипаретической формой ДЦП.
7
2. Провести сравнительный анализ нарушений ВПФ у детей и подростков с гемипаретической формой ДЦП в зависимости от латерали-зации полушарного поражения.
3. Сравнить нарушения ВПФ у детей и подростков с гемипаретической формой ДЦП и больных того же возраста с постнатальными полушарными поражениями.
4. С помощью метода дихотического прослушивания определить преимущественную латерализацию речевых функций при гемипаретической форме ДЦП и в случае постнатальных полушарных поражений и выявить факторы, влияющие на степень доминирования того или иного полушария по речи у этих больных.
5. Проанализировать клинико-нейропсихологические соотношения у детей и подростков с преимущественным поражением правого или левого полушария.
6. Выявить особенности нейропсихологических синдромов при по-лушарном поражении у этих больных в соотношении с клиническими параметрами на основе результатов многомерного статистического анализа.
7. На основе проведённых клинико-нейропсихологических сопоставлений выработать практические рекомендации по оценке функциональной сохранности и компенсаторных возможностей мозга, а также по выбору оптимальных путей и приемов абилитации и обучения больных с гемипаретической формой ДЦП.

Впервые подробно изучены особенности нейропсихологических синдромов при ранних (пре- и перинатальных) поражениях правого или левого полушария на примере детей и подростков с гемипаретической формой ДЦП;
вскрыты механизмы функциональной асимметрии мозга, влияющие на характер и степень нарушений ВПФ у этих больных; показаны отличия клинико-психологических коррелятов при различных латерализации и локализации поражений в корковых и подкорковых структурах мозга у больных с ДЦП;
представлены, на основании клинико-нейропсихологических сопоставлений, рекомендации по оценке функциональной сохранности и компенсаторных возможностей мозга, а также по выбору оптимальных путей и приемов абилитации и обучения больных с гемипаретической формой ДЦП.
Положения, выносимые на защиту.

1. При гемипаретической форме ДЦП в результате раннего унилате-рального поражения головного мозга имеют место сложные системные нарушения ВПФ, структура и выраженность которых различаются в зависимости от латерализации поражения и возраста больных.
2. Последствия раннего унилатерального мозгового повреждения у детей и подростков в отношении ВПФ различаются в зависимости от времени повреждения (пре- и перинатальное от постнатально-го).
3. Клинико-неврологические показатели, характеризующие гемипа-рез, коррелируют с особенностями нейропсихологического статуса больных с гемипаретической формой ДЦП.
4. Многомерное нейропсихологическое исследование представляет собой адекватный инструмент для оценки состояния ВПФ у больных с гемипаретической формой ДЦП и является методической основой для (ре)абилитационных медико-педагогических мероприятий.

Нейропсихологические исследования высших психических функций и их роль в изучении функциональной асимметрии мозга.
Нейропсихология как самостоятельная научная дисциплина, ее теория, методы и области применения освещены в ряде монографий и руководств, как отечественных, так и зарубежных авторов (Выготский Л.С, 1983; Лурия А.Р., 1969, 1973; Тонконогий И.М., 1973; Симерниц-кая Э.Г., 1985; Хомская Е.Д., 1986, 1987; Корсакова Н.К., Московичю-те Л.И., 1985, 1988; Хомская Е.Д., Батова Н.Я., 1992; Марковская И.Ф., 1993; Вассерман Л.И. с соавт., 1997; Kolb В., Whishaw I.Q., 1990; McCarthy R.A., Warrington E.K., 1990, и др). Большое количество публикаций, посвященных нейропсихологическим исследованиям высших психических функций (ВПФ) при различных заболеваниях, свидетельствует о высокой информативности такого подхода.
В последние годы интенсивно развивались такие инструментальные методы исследования мозга, как функциональная магнитно-резонансная томография, позитронно-эмисионная томография, компьютеризированная электроэнцефалография и др., однако, методы нейропсихологического исследования не потеряли при этом своего значения. Являясь функциональными по своей сути, в ряде случаев они более тонко, чем самые современные инструментальные методы, выявляют патологию различных мозговых структур (Eslinger P.J. et al., 1984; Keefe R.S., 1995; Ater J.L. et al., 1996; Zihl J., 1996; Ritchie K., 1997; al-Adawi S. et al., 1998 и др.). К тому же, знание мозговых механизмов психических функций и процессов, выявляемое с помощью нейропсихологического исследования, позволяет более дифференцировано судить о структуре дефектов познавательных процессов, динамике функционального состояния мозга, в целом, и его пораженных участков,в частности.

Нейропсихологические методы имеют большое значение при создании абилитационных и реабилитационных программ, направленных на восстановление ВПФ, нарушенных вследствие локальных поражений мозга или вследствие их недоразвития. Только в том случае, когда психолог или педагог-дефектолог хорошо представляет структуру нарушенных и сохранных компонентов ВПФ, т.е. умеет оценить степень дефекта и специфику структурно-функциональной недостаточности, приводящей к нарушениям ВПФ, он может выбрать адекватные методы и приемы психологической коррекции. В работах различных авторов подчеркивается важность использования нейропсихологических методов в (ре)абилитации и отличие последней от процесса спонтанного выздоровления (Цветкова Л.С, 1985; Марковская И.Ф., 1993; Bondy K.N., 1994; Preiss M., 1995, 1995; Girard D. et al., 1996; Kinsella G.J. et al., 1997). Начинает развиваться направление, объединяющее нейропсихологические методы и приемы, позволяющие наиболее эффективно обучать детей с нарушениями ВПФ, — "нейропедагогика" (Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Балашова Е.Ю., 1997; Москвина Н.В., Москвин В.А., 1997; Хризман Т.П., Еремеева В.Д., 1998, и др.).
Особое место нейропсихологические исследования занимают в изучении межполушарной асимметрии мозга, поскольку дают возможность выявлять латеральные особенности мозговой организации ВПФ и, тем самым, латеральные закономерности работы мозга вообще (Симерницкая Э.Г., 1978; Трауготт Н.Н., 1981; Деглин В.Л., 1984; Хомская Е.Д., 1986; Вассерман Л.И. с соавт., 1997, и др.).

Функциональной специализации больших полушарий и межполушарному взаимодействию посвящено много работ (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1988; Спрингер С, Дейч Г., 1983; Костандов Э.А., 1983; Бианки В.Л., 1985; Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1994; Деглин В.Л., 1996, и др.)- Эта проблема разрабатывается в рамках многих дисциплин — нейроанатомии, нейрофизиологии, нейробиоло-гии, нейропсихологии. Проведено большое количество исследований, так или иначе доказывающих различия в онтогенетическом развитии и функционировании правого и левого полушарий мозга.

Существование анатомической асимметрии полушарий обсуждается во многих работах. Так, A.M.Galaburda с соавт. (1978), N.Geschwind, W.Levitsky, (1968) отметили больший размер planum temporale и frontal operculum слева, там, где расположены классические речевые зоны Вернике и Брока. Аналогичные находки были сделаны и у новорожденных детей (Witelson S., Pallie W., 1973; Wada J. et al., 1975). Предполагается и половой диморфизм в организации головного мозга: отмечается, например, что асимметрия в размерах planum temporale у женщин выражена гораздо слабее, чем у мужчин, уже при рождении (Witelson S., Pallie W., 1973; Geschwind N., Galaburda A.M., 1985; Galaburda A.M. et al., 1990).

В литературе прошлых лет левое полушарие часто рассматривалось как доминантное, основное, а правому отводилась роль субдоминантного, вспомогательного. В последнее время на смену традиционным представлениям о ведущей роли левого полушария (у правшей) пришла концепция относительной доминантности полушарий. Исследования O.L.Zangwill (1967), B.Milner (1974), других ученых позволили установить некоторые функциональные соотношения при парной работе полушарий. Были получены доказательства того, что полушария могут совместно участвовать в выполнении любого вида экспериментальных заданий (Tucker D.M., 1981; Балонов Л.Я., Деглин В.Л., 1976, Зальцман А.Г., 1990; Зальцман А.Г., Меерсон Я.А., 1990, и др.). Другими словами, левое полушарие ответственно не только за речевые, а правое — не только за зрительно-пространственные функции, скорее, можно утверждать, что оба полушария работают, взаимно дополняя друг друга.

Например, в своих исследованиях Л.Я.Балонов и В.Л.Деглин (1976) показали, что функции полушарий специализированы в отношении высоких уровней обработки речевых сигналов. S.Causolli (1979) сделал заключение о специализации полушарий по стратегии обработки информации, а именно, правому полушарию свойственно обрабатывать информацию глобально, пространственно, синтетически, а левому — последовательно, аналитически. К аналогичному выводу о том, что полушария специализируются не столько на определенной модальности, сколько по типу обработки информации, стратегии, пришли C.Tomlinson-easey и Ronald R.Kelly (1979). Левое полушарие осуществляет последовательный анализ; правое решает глобальные, синтетические, "gestalt-like" задания.

Е.Goldberg и L.D.Costa (1981) также предположили, что оба полушария имеют различный способ обработки информации, каждый из которых адекватен определенному классу задач и отражает определенные стадии в решении последних. Они предполагали, что правое полушарие имеет больше ассоциативных полей и специализировано в интермодальной интеграции; левое полушарие имеет больше областей специфической модальности и специализировано в интрамодальной интеграции. Отсюда был сделан вывод, что левое полушарие доминирует в процессах анализа и классификации по уже существующей схеме, а правое полушарие более приспособлено к восприятию и обработке новой информации и конструированию новых схем, которые затем "передаются" в левое полушарие и используются им.

E.Goldberg и L.D.Costa (1981) постулировали, что причиной такой разницы является то, что левое полушарие имеет более выраженное представительство модально-специфичных полей, а правое — интермодальных, ассоциативных полей. R.C.Gur с соавт. (1980) косвенно подтвердили предложенную концепцию нейроанатомически, обнаружив, что отношение массы серого вещества к массе белого вещества в левом полушарии намного превосходит аналогичную величину для правого полушария, т.е. количество немиелинизированных волокон и нейронов в левом полушарии намного больше.
Те же E.Goldberg и L.D.Costa (1981) заключают, что ни одно полушарие не может считаться "ответственным" за выполнение какого-либо задания само по себе или за обработку информации в какой-либо одной модальности. В подавляющем большинстве случаев, когнитивная деятельность включает в себя обоюдную, взаимодополняющую работу обоих полушарий. Эта точка зрения, в целом, аналогична популярному взгляду на функционирование полушарий как на аналитико-холистическую дихотомию. В левом полушарии информация обрабатывается шаг за шагом, аналитически, в то время как правое полушарие функционирует более целостным, глобальным способом.

В.Л.Деглин (1984) показал, что левое полушарие формирует концептуальные время и пространство, а правое — перцептивные. В экспериментальном обзоре S.Witelson (1977) делает заключение, что любой познавательный или поведенческий акт управляется преимущественно одним полушарием и в меньшей степени — другим. Кроме того, одно и то же задание может быть решено различными способами, так, что специализация полушарий будет "замаскирована" (Witelson S., 1977).

Основные дихотомии, характерные для работы обоих полушарий и описанные в литературе, собраны Я.А.Меерсоном (1997). Им же описаны закономерности функционирования мозга, сущность которых заключается в том, что роль каждого полушария в анализе и синтезе тех или иных стимулов определяется не столько характером стимуль-ного материала, сколько характером той задачи, которая решается субъектом, и тем функциональным уровнем переработки информации, с которым преимущественно связано решение этой задачи.

Выделяют два функциональных уровня переработки информации:
1) перцептивный уровень, на котором протекают процессы анализа перцептивно-образных свойств стимулов, без учета их категориальных, семантических характеристик и связанный, в большей мере, с правым полушарием;
2) категориальный уровень — более высоко организованный уровень, на котором анализируются категориальные характеристики стимулов, оценивается их содержательная сторона; этот уровень связан с левым полушарием.

Таким образом, нейропсихологический подход к изучению проблемы межполушарной асимметрии мозга, который использовали многие отечественные и зарубежные ученые, оказался одним из наиболее продуктивных, а принципы интегративной деятельности мозга, подтвержденные их многочисленными исследованиями, являются основой современной нейропсихологической диагностики.
1.2. Нейропсихологические исследования формирования функциональной
асимметрии мозга в онтогенезе.

Во многих случаях естественной моделью для изучения асимметрии служил поврежденный мозг, особенно тогда, когда поражение было достоверно латерализовано. Унилатеральные повреждения мозга и выявленные при этом нарушения когнитивных функций использовались для изучения латерализации этих функций еще с конца XIX века (по Лурия А.Р., 1969, 1973; Тонконогий И.М., 1973; Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1988, и др.). Понимание того, как работает мозг, каков специфический вклад каждого полушария в осуществление различных психических функций, прояснялось по мере проведения дальнейших классических экспериментальных исследований изолированного полушария после каллозотомии у человека и животных (Sperry R.W., 1974; Bogen J.E., 1985), наблюдения пациентов с эпилепсией во время интракаротидного амобарбитального теста (Wada J., Rasmussen Т., 1960; Milner В. et al., 1962) и т.д.

Изучение становления асимметрии полушарий в онтогенезе также часто проводится на материале латерализованного поражения мозга. Результаты таких исследований позволяют судить о ранней полушар-ной специализации и межполушарной пластичности развивающегося мозга. Уже первые полученные данные показали специфику нарушения высших психических функций у детей и их отличие от нарушений этих функций у взрослых. При сопоставлении локальной патологии мозга у взрослых и детей отмечалось также, что одинаковые по локализации повреждения сопровождаются различными по характеру нарушениями, а одни и те же расстройства могут наблюдаться при поражении различных мозговых структур (Выготский Л.С, 1983).

Массивные поражения головного мозга в детском возрасте не формируют характерных для взрослых комплексов взаимосвязанных расстройств, а проявляются обычно разрозненными (хотя, нередко, и грубо выраженными) симптомами (Симерницкая Э.Г., 1981). Так, при ранних поражениях левого полушария выраженные речевые расстройства у детей не наблюдаются (Симерницкая Э.Г., 1985; Witelson S., 1977; Carlsson G., 1994 и др.).

Изучение особенностей ВПФ у детей с фокальным мозговым повреждением важно как с точки зрения клинических перспектив, так и с точки зрения перспектив теоретических. Первое — поскольку когнитивные последствия таких поражений отличаются от последствий таких же поражений, полученных во взрослом состоянии (причем, эти различия частично зависят от разного воздействия, которое оказывается на процесс развития, и от различной восстановительной способности мозга ребенка). Второе — так как данные о фокальных поражениях важны для анализа вопросов раннего нейропсихологическо-го функционирования (особенно в терминах ранней полушарной специализации), пластичности и восстановления функций ЦНС (Masi G., Marcheschi M., Brovedani P. et al., 1993).

Поскольку симптоматика повреждений мозговых структур существенно зависит от времени повреждения (т.к. чем раньше оно произошло, тем, с одной стороны, более ранняя организация церебральных функций имела место в этот период, и, с другой стороны, больше времени и возможностей остается у мозга для восстановления и компенсации нарушенных функций) при нейропсихологическом исследовании детей с поражениями мозга выделяют две категории задач (Корнев А.Н., 1997):

1) диагностика постнатальных острых повреждений мозга и связанных с этим выпадений ранее сформированных ВПФ, при этом подчеркивается необходимость корректных применения нейропсихологи-ческих методов в условиях постнатального мозгового повреждения у детей и интерпретации полученных результатов, т.к. исследование в отдаленный период травмы обнаруживает не столько последствия травмы, сколько явления пластичности незрелого мозга (Witelson S., 1977);
2) выяснение характера дизонтогенеза ВПФ, обусловленного ранним очаговым повреждением мозга и хронической церебральной недостаточностью.

Комплексное изучение нарушений речевых функций и перцептивных процессов при постнатальных очаговых поражениях мозга 0 (опухоли, кровоизлияния, черепно-мозговые травмы) проводилось Э.Г.Симерницкой и ее сотрудниками (1985). Авторы, обследовав 296 детей с такими поражениями в возрасте от 5 до 16 лет, показали, что функциональная неравнозначность различных отделов головного мозга в детском возрасте отчетливо выступает как на межполушарном, так и внутриполушарном уровне. Ими были выявлены различия в мозговой организации речевых процессов у взрослых и детей, у которых правополушарные компоненты занимают больше места и являются более значимыми. Обнаружено, что у детей, также как и у взрослых, нарушения перцептивных процессов в большей степени проявляются при локализации поражения в правом полушарии, но носят более выраженный характер.

Особенности функций счета в зависимости от стороны поражения исследовали у детей 9-17 лет с постнатальным унилатеральным поражением мозга M.N.Ashcraft с соавт. (1992), которые показали, что дети с поражением левого полушария считают неточно, напряженно, нарушены как сложение (не автоматизировано, выполняется медленно и с большим числом ошибок), так и вычитание (при котором совершается много систематических ошибок), а у детей с поражением правого полушария страдают отдельные функции, они плохо считают тройками, сложение не страдает.

Роль стороны поражения как прогностического критерия степени выраженности и особенностей нарушений ВПФ (ввиду очевидности различной способности к восстановлению левой гемисферы по сравнению с правой), а также роль в процессе развития принципиальных ин-тер- и интраполушарных восстановительных механизмов (специальное внимание уделяется интраполушарным механизмам, которые в прошлом рассматривались как менее ограниченные по сравнению с интер-полушарными механизмами) обсуждаются и в исследованиях G.Masi с соавт. (1993). Эти же авторы при рассмотрении возраста поражения как прогностического параметра не подтвердили гипотезу, что чем раньше поражение, тем больше восстановление функции, скорее, оказывалось, что большее и более надежное прогностическое значение имело отношение возраста поражения к другим параметрам, таким как сторона или величина поражения.

Для объяснения полученных данных об особенностях ВПФ после постнатальных унилатеральных повреждений, остающихся спорными, выдвигаются различные гипотезы о механизмах межполушарной реорганизации мозга и компенсаторных возможностей каждого из полушарий в отдельности (градиент созревания, различная нейропсихоло-гическая организация двух полушарий и т.д.). Особое внимание уделяется речевым функциям, так как сохранность речевых функций при раннем поражении левого полушария поистине удивительна.

Способность незрелого мозга сохранять речевые функции при раннем поражении расценивается как его нейрофункциональная пластичность; считается, что восстановление происходит за счет межполушарной передачи речевых функций (Woods В.Т., Teuber H.L., 1973;